Il passaggio all'assistenza primaria: PRONAM e la ricostruzione del sistema sanitario messicano

In un Paese in cui gli ospedali pubblici sono sopraffatti dalle complicazioni derivanti da malattie croniche come il diabete e l'ipertensione, il Consiglio generale della sanità (CSG) sta promuovendo un cambiamento strutturale con i Protocolli nazionali di assistenza sanitaria (PRONAM).

Non si tratta solo di un adeguamento tecnico, ma di un profondo cambiamento nella politica sanitaria delineata dal Segretario David Kershenobich e dal suo team. La Dott.ssa Patricia Clark, segretaria tecnica del CSG, che mi ha concesso un'intervista, spiega che i PRONAM mirano a ristabilire un ordine verticale nel sistema, sia pubblico che privato, favorendo un'interazione fluida tra i livelli di assistenza per alleviare il sovraccarico negli ospedali specializzati.

Immaginiamo lo scenario attuale: un paziente diabetico arriva all'Istituto Nazionale di Nutrizione con gravi complicazioni, come cancrena o retinopatia, che potrebbero portare alla cecità. "Rilevare il prediabete a livello primario, con promozione e prevenzione, non è la stessa cosa che rilevarlo in un ospedale terziario dove è necessaria l'amputazione", spiega il Dott. Clark. Questo passaggio all'assistenza primaria – la porta d'accesso all'assistenza sanitaria – non è una novità a livello globale, ma in Messico era stato rinviato. Con PRONAM, si cerca di renderlo realtà standardizzando l'assistenza precoce e risolvendo i problemi nei centri sanitari prima che si aggravino. Questo allevia la pressione sull'assistenza secondaria e terziaria, che sono sopraffatte da casi avanzati che avrebbero potuto essere prevenuti. L'obiettivo: un sistema unificato in cui IMSS, ISSSTE, IMSS-Bienestar, Sedena, Semar e persino gli operatori sanitari privati ​​operino secondo le stesse linee guida, progredendo verso un Sistema Sanitario Unificato.

La differenza fondamentale tra PRONAM e le vecchie linee guida cliniche risiede nel loro approccio prescrittivo. "Le linee guida forniscono raccomandazioni flessibili, come 'si può usare A o B'", spiega Clark, che proviene da un background di ricerca piuttosto che da un background di funzionario pubblico, apportando processi innovativi e rigore metodologico. "Un protocollo fornisce linee guida specifiche: se la glicemia è alta, fare 1, 2, 3". Questo elimina la variabilità e garantisce l'efficienza. Clark osserva che le linee guida obsolete, incentrate su malattie costose e catastrofiche, sono state eliminate e che sei protocolli di assistenza primaria sono ora prioritari, coprendo l'80% del carico di malattia in Messico.

Questi protocolli si concentrano su sei aree: diabete mellito e sindrome metabolica, ipertensione arteriosa sistemica, malattia renale cronica, obesità e sovrappeso – le quattro principali patologie croniche – più due preventive: assistenza nei primi mille giorni (dalla gravidanza al secondo compleanno del bambino) e vaccinazioni per tutta la vita. Sviluppati da comitati multidisciplinari con esperti di tutte le istituzioni, questi documenti non sono estesi – variano dalle 20 alle 25 pagine – e includono dati nazionali, indicando criteri diagnostici, trattamenti farmacologici e non farmacologici, oltre a chiarire quando è giustificato il ricorso a cure specialistiche. "Ciò che risolvo a livello primario e quando mi rivolgo a livelli superiori", sottolinea Clark, promuovendo questa integrazione verticale.

Per renderli accessibili, sono già state progettate infografiche "belle e comprensibili" per medici e pazienti. "Potete usarle durante le visite: 'Guarda, la glicemia è alta, facciamolo'". Inoltre, contengono codici QR – sfruttando il fatto che il 90% della popolazione utilizza smartphone – che rimandano a risorse come libri per i pazienti. I PRONAM sono stati lanciati il ​​3 aprile 2025 e sono disponibili all'indirizzo pronamsalud.csg.gob.mx.

La sfida ora è l'implementazione.

Patricia Clark prevede di formare i medici di medicina generale di 9.300 unità pubbliche di assistenza primaria (4.900 dall'IMSS, 930 dall'ISSSTE, 3.500 dall'IMSS-Bienestar) e anche i medici dei 18.000 ambulatori adiacenti alle farmacie. "Non è facile; la sfida è enorme", ammette, ma prevede una copertura del 95% entro la fine del 2026. Inizieranno con corsi asincroni autogestiti e valutati, che saranno sperimentati prima di essere estesi sul campo con i medici. Il primo prototipo è per il diabete e dovrebbe essere pronto entro ottobre. Sarà supportato da piattaforme di formazione esistenti, come la Carlos Slim Foundation, la Best Foundation e altre come Anafarmex, per garantirne la diffusione. "Non voglio gravare ulteriormente sui medici, ma piuttosto fornirgli strumenti per l'efficienza e l'aggiornamento con le migliori evidenze scientifiche", osserva.

Un punto cruciale è il collegamento pianificato con il National Compendium of Health Supplies (CNIS), anch'esso gestito dal CSG. "Vogliamo garantire che i farmaci nei PRONAM abbiano una chiave CNIS per gli acquisti governativi e la disponibilità nelle farmacie", spiega Clark. Questo chiude il cerchio: protocolli standardizzati con forniture disponibili, rafforzamento dell'assistenza primaria e riduzione delle disuguaglianze. Il percorso è graduale, afferma, ma il potenziale trasformativo è immenso.

In breve, sembra che i PRONAM non siano solo protocolli; sono il fulcro di una riforma che riorganizza il sistema verticalmente, dando priorità alla prevenzione e all'equità. Come afferma il Dott. Clark Peralta, "la popolazione deve farli propri". Se siamo ottimisti e se vengono implementati correttamente, il Messico potrebbe vedere meno amputazioni, meno persone cieche a causa del diabete e un sistema sostenibile in futuro. Non possiamo che sperare nel loro successo.

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