Errar el blanco: cuando el castigo refuerza el comportamiento incorrecto

El secretario de Transporte, Sean Duffy, parece decidido a repetir los errores del pasado. Al responder a una pregunta de NBC Nightline sobre la reciente oleada de accidentes e incidentes de aviación (el más reciente, un avión privado que entró accidentalmente en una pista activa del Aeropuerto Midway de Chicago, lo que provocó que un vuelo de Southwest intentara frustrar la colisión), el secretario Duffy declaró que los pilotos deberían perder sus licencias por cometer errores.

Mira, lo entiendo. Esta nueva administración apenas había jurado su cargo y el peor accidente aéreo en casi dos décadas ocurrió cuando un helicóptero militar impactó a un avión regional en su aproximación al Aeropuerto Nacional de Washington, cobrándose la vida de 67 personas. Luego, en breves sucesiones, un pequeño avión se estrelló en Pensilvania, otro avión volcó al aterrizar en Toronto y el ya mencionado incidente en el aeropuerto Midway de Chicago. El secretario Duffy tuvo que aparentar que luchaba por un cielo más seguro ante un público asustado. El problema es que no estaba dispuesto a encontrar una causa; solo un chivo expiatorio.

La aviación se ha convertido en un medio de transporte increíblemente seguro y se considera el estándar de oro en materia de seguridad. Según la FAA, las muertes en la aviación comercial han disminuido en más del 95 % desde 1998, según las cifras de muertes por cada 100 millones de pasajeros. Además, el riesgo de mortalidad (porcentaje de accidentes o pérdidas con resultado de muerte) disminuyó un 83 % durante el mismo período. La Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA), organización que representa y defiende a las aerolíneas de todo el mundo, publicó recientemente su Informe de Seguridad 2024, que revela una mejora significativa en la tasa global de accidentes durante el período 2020-2024, con casi la mitad de accidentes que en la década anterior (2020-2024: 1 accidente por cada 810 000 vuelos; 2011-2015: 1 accidente por cada 456 000 vuelos). Estas mejoras en la seguridad coinciden con diversas iniciativas de seguridad de la FAA y a nivel mundial, y con un cambio de la búsqueda de culpables a la difusión de información. Analizo estas iniciativas con más detalle en una entrada de blog anterior .

Muy bien, Sr. DeMille, el Secretario Duff está listo para su primer plano. Quedar bien ante las cámaras es parte del juego político. Pero detrás de cada comentario y política bienintencionados se esconden consecuencias imprevistas . Todos cometemos errores; salvo por sabotaje o negligencia flagrante, de vez en cuando cometemos errores sin querer. La intención del Secretario Duff es responsabilizar a las personas por sus (o in)acciones y reducir los incidentes inseguros. Pero al no reconocer que existe una diferencia entre un error (que se puede corregir mediante capacitación individual o un cambio sistémico) y una negligencia grave, una acción penal o un desprecio flagrante por la seguridad (que normalmente sería el umbral para la revocación de la licencia), se incentiva a las personas a no expresar sus preocupaciones sobre seguridad y a ocultar sus errores por temor a represalias. Esto, invariablemente, conduce a tasas de accidentes más altas, ya que no se escatiman esfuerzos para conocer la causa raíz del accidente y aprender de él. Bajo un modelo punitivo, no hay incentivo para ser honesto: de cualquier manera, tu sustento está en riesgo. Recuperar tu licencia puede llevar años, e incluso así, mucha suerte encontrando trabajo. Así que, si eres honesto, te arriesgas a perder tu carrera. Si logras ocultar el error, al menos tienes la oportunidad de salir indemne. El costo neto de la deshonestidad es decididamente menor que el costo neto de la honestidad.

Tras el desastre de Chernóbil, Grigori Medvedev, el ingeniero jefe adjunto, describió una cultura de “conspiración de silencio” alentada por Moscú para generar confianza pública en la energía nuclear. Las preocupaciones de seguridad no se reportaron y las que se reportaron no se abordaron. Después de todo, los incidentes no reportados no pueden captar la atención del público. En resumen, la intención era mostrarle al público una cara de un programa nuclear ultra seguro. La realidad era que la desviación de los estándares y protocolos de seguridad se estaba convirtiendo en la nueva normalidad, siempre y cuando se mantuvieran fuera de la vista del público. Después de este desastre, comenzó a surgir el concepto de “cultura de seguridad” y a principios de la década de 2000 comenzamos a ver una tendencia a la baja en las tasas de accidentes en la aviación; investigadores como el Dr. James Reason (ver Error humano , 1991) y Atul Gawande (ver El manifiesto de la lista de verificación , 2009) se dieron cuenta de que teníamos que volver a cambiar ese incentivo a favor de los informes y la prevención de seguridad. Nos referimos a esto como una “cultura de seguridad justa”; Un enfoque justo y transparente donde no se culpa a las personas por errores, sino que se les exige responsabilidades por imprudencia o negligencia. El objetivo de nuestra cultura de seguridad justa es incentivar el flujo abierto y honesto de información sobre seguridad y permitir la mejora continua de los sistemas. Me preocupa que nos alejemos de una política que fomenta una cultura de seguridad justa, respaldada por décadas de datos empíricos, para adoptar una cultura de la retribución y un retorno involuntario a la conspiración del silencio.

Dennis Murphy es piloto profesional de aerolíneas con experiencia en seguridad aérea, investigación de accidentes y causalidad. Cuando no está pilotando un 737, disfruta de la compañía de su esposa, sus perros, gatos y abejas.